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Programme de soutien entre pairs - Bénévole

1. Coordonnées

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Les renseignements personnels que vous fournirez ci-après permettront au personnel de la Société de la SP d’établir un jumelage entre vous et un pair. Cette information sera conservée conformément à la Politique de confidentialité de la Société canadienne de la SP et sera utilisée seulement aux fins de coordination du Programme de soutien entre pairs.

*3.  


*4.


*5.

(255 caractères max. pour la réponse, environ 5 lignes de texte)

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Question - Required - Forme de SP/maladie connexe :

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(255 caractères max. pour la réponse, environ 5 lignes de texte)

*15.

(255 caractères max. pour la réponse, environ 5 lignes de texte)

*16.

(255 caractères max. pour la réponse, environ 5 lignes de texte)

*17.

(255 caractères max. pour la réponse, environ 5 lignes de texte)

*18.
Question - Required - Mode de communication souhaité (veuillez sélectionner toutes les réponses pertinentes)

*19.

*20.

*21.  


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(255 caractères max. pour la réponse, environ 5 lignes de texte)

 

DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ

*26.


   Veuillez laisser ce champ vide

     

Merci à nos partenaires :