1.
Coordonnées
*
Nom :
*
Courriel : Requis
*
Adresse : Requis
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Ville/Province ou État/code postal :
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Numéro de téléphone : Requis
*
Sexe : Requis
Homme
Femme
transsexuel(le)
transgenre
bispirituel(le)
Required
Oui, j'aimerais recevoir des courriels de la Société canadienne de la sclérose en plaques.
* 2.
Question - Required -
Année de naissance
Les renseignements personnels que vous fournirez ci-après permettront au personnel de la Société de la SP d’organiser dès que possible un échange par téléphone ou par courriel avec un bénévole. Cette information sera conservée conformément à la Politique de confidentialité de la Société canadienne de la SP et sera utilisée seulement aux fins de coordination du Programme de soutien entre pairs.
* 3.
Question - Required -
De quelle manière souhaitez-vous qu'on communique avec vous? (Cochez toutes les réponses qui s'appliquent.)
* 4.
Question - Required -
Veuillez préciser pourquoi vous souhaitez participer au Programme de soutien entre pairs?
* 5.
Question - Required -
Veuillez fournir de l'information sur vos passe-temps et loisirs préférés :
* 6.
Question - Required -
Travaillez-vous actuellement?
Veuillez sélectionner une réponse
Oui
Non
* 7.
Question - Required -
Description de votre emploi :
* 8.
Question - Required -
Avez-vous un ou plusieurs enfants? Si oui, combien et quel est leur âge?
9.
Question - Not Required -
Vous êtes :
Veuillez sélectionner une réponse
Atteint de SP
Proche aidant d'une personne atteinte de SP
* 10.
Question - Required -
Année du diagnostic :
* 11.
Question - Required -
Forme de SP/maladie connexe :
* 12.
Question - Required -
Veuillez décrire ci-dessous les symptômes que vous éprouvez ou qu'éprouve actuellement la personne dont vous vous occupez.
* 13.
Question - Required -
Veuillez préciser les aides à la mobilité que vous utilisez ou qu'utilise la personne dont vous vous occupez.
* 14.
Question - Required -
Veuillez préciser les médicaments que vous prenez ou que prend la personne dont vous vous occupez.
* 15.
Question - Required -
Veuillez préciser tout autre médicament ou traitement parallèle utilisé.
* 16.
Question - Required -
Quelles sont vos conditions d'hébergement ou celles de la personne dont vous vous occupez?
* 17.
Question - Required -
Avez-vous des questions ou des préoccupations particulières à propos desquelles vous souhaiteriez obtenir des réponses ou de l'aide?
* 18.
Question - Required -
Autres points à considérer pour accroître les chances de succès du jumelage :
* 19.
Question - Required -
Dans la mesure du possible, sur quels points le bénévole qui vous offrira du soutien devrait-il présenter un profil similaire au vôtre? (Cochez toutes les réponses qui s'appliquent.)
* 20.
Question - Required -
Êtes-vous en contact avec un employé ou un bénévole travaillant dans un bureau de la Société de la SP? Si tel est le cas, de qui s'agit-il?
Autorisation relative à la base de données des programmes et services
* 21.
Question - Required -
Nous autorisez-vous à entrer dans la base de données des programmes et services de la Société de la SP les renseignements que vous aurez fournis en remplissant le présent formulaire? Nous avons besoin de consigner vos renseignements dans cette base de données afin d'établir un jumelage entre vous et un bénévole dans le cadre du Programme de soutien entre pairs. L'information consignée dans cette base de données interne est conservée de façon confidentielle, et seuls des membres du personnel de la Société de la SP y ont accès.
Veuillez sélectionner une réponse
Oui
* 22.
Question - Required -
Acceptez-vous que nous communiquions l'information pertinente relative à votre profil (nom et coordonnées) au bénévole chargé de vous offrir du soutien dans le cadre du Programme de soutien entre pairs?
Veuillez sélectionner une réponse
Oui
Décharge
* 23.
Question - Required -
En donnant mon accord à la présente décharge, je reconnais et comprends l'intention de son contenu; par conséquent, je donne mon accord et je dégage de toute responsabilité, de tout blâme, de toute obligation de réparation pour toute blessure, tout accident, toute atteinte ou perte, tout inconvénient ou dommage subis dans le cadre de ma participation au Programme de soutien entre pairs ou de toute activité associée à ce programme, la Société canadienne de la sclérose en plaques, les sociétés commanditaires, les organismes collaborateurs et toute autre partie reliée à ce programme de quelque façon que ce soit, à titre individuel ou collectif. J'autorise par la présente toute intervention d'urgence nécessaire en cas de blessure ou de maladie.
Veuillez sélectionner une réponse
Oui
Veuillez fournir les coordonnées d’une personne avec qui communiquer en cas d’urgence.
* 24.
Question - Required -
Nom :
* 25.
Question - Required -
Courriel :
* 26.
Question - Required -
Numéro de téléphone
* 27.
Question - Required -
En cas d'urgence ou de préoccupation au sujet de votre sécurité, nous autorisez-vous à communiquer avec cette personne?
Veuillez sélectionner une réponse
Oui