Questionnaire - Programme de soutien entre pairs - Jumelage- Société canadienne de la sclérose en plaques

1.

Coordonnées

*

Nom :

Prénom Requis	Nom de famille Requis

*

Courriel : Requis

*

Adresse : Requis

*

Ville/Province ou État/code postal :

Ville Requis	Province / État Requis	Code postal Requis

*

Numéro de téléphone : Requis

*

Sexe : Requis

Oui, j'aimerais recevoir des courriels de la Société canadienne de la sclérose en plaques.

*2.

Question - Required - Année de naissance

Les renseignements personnels que vous fournirez ci-après permettront au personnel de la Société de la SP d’organiser dès que possible un échange par téléphone ou par courriel avec un bénévole. Cette information sera conservée conformément à la Politique de confidentialité de la Société canadienne de la SP et sera utilisée seulement aux fins de coordination du Programme de soutien entre pairs.

*3.

Question - Required - De quelle manière souhaitez-vous qu'on communique avec vous? (Cochez toutes les réponses qui s'appliquent.)

	Par téléphone
	Par courriel
	Par messagerie instantanée

*4.

Question - Required - Veuillez préciser pourquoi vous souhaitez participer au Programme de soutien entre pairs?

*5.

Question - Required - Veuillez fournir de l'information sur vos passe-temps et loisirs préférés :

*6.

Question - Required - Travaillez-vous actuellement?

*7.

Question - Required - Description de votre emploi :

*8.

Question - Required - Avez-vous un ou plusieurs enfants? Si oui, combien et quel est leur âge?

9.

Question - Not Required - Vous êtes :

*10.

Question - Required - Année du diagnostic :

*11.

Question - Required - Forme de SP/maladie connexe :

	Syndrome clinique isolé
	Cyclique (poussées-rémissions)
	Progressive secondaire
	Progressive primaire
	Maladie connexe
	Autre

*12.

Question - Required - Veuillez décrire ci-dessous les symptômes que vous éprouvez ou qu'éprouve actuellement la personne dont vous vous occupez.

*13.

Question - Required - Veuillez préciser les aides à la mobilité que vous utilisez ou qu'utilise la personne dont vous vous occupez.

*14.

Question - Required - Veuillez préciser les médicaments que vous prenez ou que prend la personne dont vous vous occupez.

*15.

Question - Required - Veuillez préciser tout autre médicament ou traitement parallèle utilisé.

*16.

Question - Required - Quelles sont vos conditions d'hébergement ou celles de la personne dont vous vous occupez?

	Propre domicile (maison/appartement)
	Avec la famille
	Établissement de soins de longue durée
	Autre

*17.

Question - Required - Avez-vous des questions ou des préoccupations particulières à propos desquelles vous souhaiteriez obtenir des réponses ou de l'aide?

*18.

Question - Required - Autres points à considérer pour accroître les chances de succès du jumelage :

*19.

Question - Required - Dans la mesure du possible, sur quels points le bénévole qui vous offrira du soutien devrait-il présenter un profil similaire au vôtre? (Cochez toutes les réponses qui s'appliquent.)

	Sexe
	Âge
	Situation familiale
	Symptômes/forme de SP
	Passe-temps/loisirs
	Autre(s)

*20.

Question - Required - Êtes-vous en contact avec un employé ou un bénévole travaillant dans un bureau de la Société de la SP? Si tel est le cas, de qui s'agit-il?

Autorisation relative à la base de données des programmes et services

*21.

Question - Required - Nous autorisez-vous à entrer dans la base de données des programmes et services de la Société de la SP les renseignements que vous aurez fournis en remplissant le présent formulaire? Nous avons besoin de consigner vos renseignements dans cette base de données afin d'établir un jumelage entre vous et un bénévole dans le cadre du Programme de soutien entre pairs. L'information consignée dans cette base de données interne est conservée de façon confidentielle, et seuls des membres du personnel de la Société de la SP y ont accès.

*22.

Question - Required - Acceptez-vous que nous communiquions l'information pertinente relative à votre profil (nom et coordonnées) au bénévole chargé de vous offrir du soutien dans le cadre du Programme de soutien entre pairs?

Décharge

*23.

Question - Required - En donnant mon accord à la présente décharge, je reconnais et comprends l'intention de son contenu; par conséquent, je donne mon accord et je dégage de toute responsabilité, de tout blâme, de toute obligation de réparation pour toute blessure, tout accident, toute atteinte ou perte, tout inconvénient ou dommage subis dans le cadre de ma participation au Programme de soutien entre pairs ou de toute activité associée à ce programme, la Société canadienne de la sclérose en plaques, les sociétés commanditaires, les organismes collaborateurs et toute autre partie reliée à ce programme de quelque façon que ce soit, à titre individuel ou collectif. J'autorise par la présente toute intervention d'urgence nécessaire en cas de blessure ou de maladie.

Veuillez fournir les coordonnées d’une personne avec qui communiquer en cas d’urgence.

*24.

Question - Required - Nom :

*25.

Question - Required - Courriel :

*26.

Question - Required - Numéro de téléphone

*27.

Question - Required - En cas d'urgence ou de préoccupation au sujet de votre sécurité, nous autorisez-vous à communiquer avec cette personne?

Programme de soutien entre pairs - Jumelage

Autorisation relative à la base de données des programmes et services

Décharge

Veuillez fournir les coordonnées d’une personne avec qui communiquer en cas d’urgence.

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