Sondage

Programme de soutien entre pairs - Jumelage

1. Coordonnées

*

Nom :

 

 

   

*

*

*

Ville/Province ou État/code postal :

 

    

*

*

 


*2.  


 

Les renseignements personnels que vous fournirez ci-après permettront au personnel de la Société de la SP d’organiser dès que possible un échange par téléphone ou par courriel avec un bénévole. Cette information sera conservée conformément à la Politique de confidentialité de la Société canadienne de la SP et sera utilisée seulement aux fins de coordination du Programme de soutien entre pairs.

*3.
Question - Required - De quelle manière souhaitez-vous qu'on communique avec vous? (Cochez toutes les réponses qui s'appliquent.)

*4.

*5.

*6.


*7.

*8.

9.


*10.  


*11.
Question - Required - Forme de SP/maladie connexe :

*12.

*13.

*14.

*15.

*16.
Question - Required - Quelles sont vos conditions d'hébergement ou celles de la personne dont vous vous occupez?

*17.

*18.

*19.
Question - Required - Dans la mesure du possible, sur quels points le bénévole qui vous offrira du soutien devrait-il présenter un profil similaire au vôtre? (Cochez toutes les réponses qui s'appliquent.)

*20.  


 

Autorisation relative à la base de données des programmes et services

*21.


*22.


 

Décharge

*23.


 

Veuillez fournir les coordonnées d’une personne avec qui communiquer en cas d’urgence.

*24.  


*25.  


*26.  


*27.


   Veuillez laisser ce champ vide

     

Merci à nos partenaires :